Neuropatía del nervio cubital

Como ya sabéis, la mayoría de entradas del blog las han propiciado casos que llegan a mis manos durante mi práctica clínica diaria. Es imposible abarcar todos los casos que atiendo como fisioterapeuta, necesitaría las 24 horas del día y eso es totalmente inviable. Pero en esta ocasión pretendo tratar el caso de una paciente, María, que atendí tras su paso por el quirófano ¿Qué le paso? Bueno, es algo complicado, pero en términos médicos su caso recibe el nombre de una neuropatía del nervio cubital o como se denomina en los países anglófonos y en la comunidad científica internacional, nervio ulnar.

Antes de nada habrá que saber qué es una neuropatía. Se podría resumir como cualquier lesión o enfermedad que afecta al nervio e impide su normal funcionamiento. Como todos ya sabemos, los nervios son aquellas estructuras encargadas de recoger y transmitir cualquier información del exterior hasta el cerebro (información aferente), donde se procesa y si es necesario se procede a dar una respuesta de vuelta (información eferente). El ejemplo del dolor es el más claro: si nos golpeamos con algo, los nervios periféricos recopilan esa información y la llevan a la médula espinal y de ahí a distintas partes del cerebro. Si el estímulo es suficientemente intenso se hace consciente y se crea una respuesta (dolor), normalmente acompañada de una orden de retirada. Al igual que el dolor, los nervios periféricos también transmiten información térmica (frío/calor), de presión, vibración. Por lo tanto, cualquier daño que reciba un nervio afectará directamente a su cometido.

Si el daño afecta a un solo nervio se denomina mononeuropatía, como es el caso que hoy nos atañe, en cambio si se dañan varios se habla de polineuropatía provocada por enfermedades como la diabetes, artritis reumatoide, hipotiroidismo,… y un largo etc. Por lo tanto, la neuropatía del nervio cubital se trata de una mononeuropatía normalmente provocada por un aumento de presión prolongado en el tiempo ¿Quién no ha apoyado el codo en el sofá mientras veía una película en su casa y al cabo de unos pocos minutos ha empezado a notar un fuerte hormigueo en la mano y sobre todo en los dedos 4º (anular) y 5º (meñique)? Por suerte si cambiamos el brazo de posición recuperaremos la sensibilidad normal al cabo de un rato, las personas aquejadas de una neuropatía no.

El nervio periférico es una estructura magnífica cuya función es, como ya comenté anteriormente, muy importante. Pero también es una estructura muy frágil cuando se lesiona, a mis pacientes a menudo les propongo el simil de un cable de teléfono recubierto de una capa externa que lo protege, cuando un cable pierde esa protección plástica es habitual que su funcionamiento no será el correcto. Algo parecido ocurre con el nervio periférico, que está recubierto por una vaina de mielina que asegura la transmisión de la información. Tomando como ejemplo una presión constante en el canal cubital, puede hacer degenerar la cubierta de mielina y ahí es cuando aparecen los primeros síntomas como dolor, hormigueos y dificultad para mover los dedos, si no se atiende a tiempo, la lesión puede empeorar hasta el punto de ser irreversible. Actualmente se sabe que la vaina de mielina se puede recuperar, pero su ritmo es lento por lo tanto, cuanto más grave sea una lesión nerviosa, menos probabilidades existen de que se recupere. Es por esto que ante alguno de estos síntomas se acuda a un médico o fisioterapeuta para evaluar la gravedad del cuadro y maximizar así las probabilidades de recuperación.

Cuando hablé del Síndrome de Tunel Carpiano (STC) en el blog, enumeré unos túneles o estrechamientos por los que recurría el nervio y que en definitiva son puntos vulnerables y por lo tanto más propensos a una posible lesión. En el caso del nervio cubital no iba a ser menos, ya que su incidencia de atrapamiento lo coloca en segundo lugar, solo por detrás del nervio mediano. El codo y más concretamente el canal cubital o canal epitrocleo-olecraniano es el sitio más común de atrapamiento del nervio cubital [1], aunque no es el único ya que se debe tener en cuenta la arcada de Struthers [2] (no confundir con el ligamento de Struthers en el caso del nervio mediano) antes de llegar al codo, aunque se trate de una diferenciación anatómica no presente en todos los individuos. También a nivel de la muñeca, el canal de Guyon representa otro punto crítico para la integridad del nervio cubital.

Síntomas

• Entumecimiento y parestesias (alteración de la sensibilidad, hormigueos) en borde medial de la mano y el antebrazo y dedos 4º y 5º.
• Dificultad para el agarre debido a una debilidad de la musculatura intrínseca de la mano. Se evidencia una pérdida de masa muscular en la eminencia hipotenar y la musculatura interósea inervada por el nervio cubital.
• Dolor neuropático.

Según la gravedad de los síntomas el dolor y las parestesias pueden ser más frecuentes. En casos graves el dolor puede desaparecer al igual que las parestesias, resultando en una anestesia de la zona afectada y la incapacidad para movilizar los dedos anular y meñique. 

¿A qué se debe?

Ahora que conocemos los síntomas, surge la pregunta siguiente ¿Por qué a algunas les pasa y a otras no? Lo cierto que aunque tengamos el mismo ADN, existen diferencias estructurales que nos desmarcar de nuestros "iguales". Tal y como algunos somos altos y otros bajos, de distinto color de pelo y ojos, también nos diferenciamos en el espacio disponible en estos puntos críticos para los nervios. Pero a mayores, existen ciertas circunstancias que pueden influir en un futuro cuadro de neuropatía cubital:

• Fractura supracondilar en la infancia (La parálisis del nervio cubital tardía).
• Codo en valgo crónico.
• Fracturas de codo sin tratar la transposición del nervio cubital.
• Presión prolongada sobre el codo.

Tratamiento

• Fármacos para combatir el dolor neuropático como la gabapentina o la pregabalina.
• Fármacos para reducir la inflamación y así evitar la degeneración de la vaina de mielina.
• Fisioterapia. Ejercicios para recuperar el tono muscular, evitar rigideces articulares, tratamiento de la herida quirúrgica y en los casos que proceda, tratar la movilidad y mecano-sensibilidad neural.
• Lo más importante es usar tu mano durante las actividades de la vida diaria. Las sesiones de fisioterapia suelen durar 1-2 horas de las 24 que tiene un día, es por esto que la concienciación del problema y la realización de una serie de ejercicios a lo largo del día puede ser muy beneficioso para la recuperación.
• La cirugía de liberación es una opción para aquellos casos en los que el tratamiento conservador fracase o se necesite una intervención urgente que asegure un mejor pronóstico. De todos modos, tu médico seguro que puede aconsejarte de la mejor opción. 
• La estimulación eléctrica tras una cirugía siempre se ha creído que ayudaba en la regeneración del nervio periférico. Aunque es una técnica en desuso, Xu y Kou [3] defienden que ese efecto tan solo es posible hasta un mes tras la cirugía. Por lo tanto la estimulación eléctrica más tardía no aportaría ningún efecto en la regeneración nerviosa.

Mi paciente

Volviendo al caso de mi paciente, María llegó a mis manos tras una intervención quirúrgica denominada transposición del nervio cubital a la altura del codo. Se trata de una cirugía que pretende liberar la presión ejercida por los ligamentos en el túnel epitrocleo-olecraniano y posteriormente cambiar el trayecto del nervio con el fin de que no vuelva a su canal natural y así se continúe dañando. Antes de la IQ, María me ha comentado que no le dio importancia a los primeros síntomas cuando aparecieron dos años atrás. Pero a medida que los síntomas iban empeorando, el normal desempeño de su trabajo se dificultaba, su preocupación crecía. A todo esto, el lento funcionamiento actual del sistema público de salud no ayuda cuando alguien tiene preocupación por que ve, que día a día, una parte de su mano derecha dominante está mermando sus capacidades a pasos agigantados.

Actualmente María está mucho mejor, poco a poco vuelve a sentir su mano como suya, el dolor ha vuelto (siempre es un signo positivo, aunque poco agraciado) y ha recobrado la ilusión y las ganas por volver a su vida.

Reflexión

Como el caso de María hay cientos, personas que no acuden a un profesional sanitario para que valore su caso, que esperan por si se mejora expontáneamente, dicen que el tiempo lo cura todo, pero si no estás en el camino correcto lo único que hace es empeorarlo. Coger las cosas a tiempo siempre es la mejor decisión que se pueda tomar, es muy posible que si María acudiese hace dos años, no tendría que pasar por el quirófano.

Aunque en el blog he tratado dos de las neuropatías más frecuentes que me encuentro en mi práctica clínica diaria, existen otras muchas en brazos y piernas que cursan con unos síntomas similares. Si se te duerme una pierna o te levantas con las manos con unos hormigueos importantes que tardan varios minutos en ceder, recuerda #AcudeaTuFisio #AcudeaTuMédico.

Por último, me gustaría darle las gracias a María por su testimonio y por las fotos que ilustran esta entrada.

Gracias por la lectura.

Hermes CR.

Referencias

1. Mukund R. Thatte, Khushnuma A. Mansukhani. Compressive neuropathy in the upper limb. Indian J Plast Surg. 2011 May-Aug; 44(2): 283–297.
2. R. Shane Tubbs, Aman Deep, Mohammadali M. Shoja. The arcade of Struthers: An anatomical study with potencial neurosurgical significance. Surg Neurol Int. 2011;2: 184 doi: 10.4103/2152-7806.91139.
3. Chungui Xu, Yuhui Kou. Electrical Stimulation Promotes Regeneration of Defective Peripheral Nerves after Delayed Repair Intervals Lasting under One Month. PLoS One. 2014; 9(9): e105045 doi: 10.1371/journal.pone.0105045